Психоаналитик при фобиях и навязчивых страхах

Чем фобия отличается от страха

Страх — реакция на конкретную угрозу, которая исчезает, когда угроза миновала. Фобия — реакция, которая срабатывает на объект, не представляющий реальной опасности (или представляющий минимальную), и при этом непропорциональна по силе. Главные критерии фобии в МКБ-11 и DSM-5: страх или избегание длятся не менее 6 месяцев, значимо мешают повседневной жизни или работе, осознаются человеком как чрезмерные.

Основные виды фобий

Специфические (изолированные) фобии

Страх конкретного объекта или ситуации: животные (собаки, пауки, змеи), природные явления (гроза, высота, вода), кровь и медицинские процедуры, ситуации (закрытые пространства, полёты на самолёте, лифты). Самая распространённая группа — около 9% популяции.

Социофобия

Страх социальных ситуаций, особенно тех, где могут оценивать: публичные выступления, знакомства, разговоры с авторитетами, еда на людях. По данным Kessler et al. (2005), социофобией страдает около 12% популяции в течение жизни.

Агорафобия

Страх ситуаций, из которых трудно выйти или получить помощь: толпы, открытые пространства, общественный транспорт, нахождение далеко от дома в одиночестве. Часто связан с паническими атаками. В тяжёлых случаях человек годами не выходит из дома.

Обсессивно-компульсивные страхи

Навязчивые страхи заражения, навредить близким, того, что не выключил газ. ОКР формально не относится к фобиям, но феноменологически близок — иррациональный устойчивый страх, который человек пытается нейтрализовать ритуалами.

Что показывают исследования о причинах фобий

Нейробиология страха

Йозеф Леду в работах по нейробиологии страха (LeDoux, 1996; 2015) показал: страх обрабатывается в основном амигдалой — миндалевидным телом, которое работает быстрее коры и часто срабатывает раньше, чем сознательная оценка ситуации. Это объясняет, почему человек умом понимает, что собака на поводке не опасна, но тело уже реагирует.

Обусловливание

Классическая работа Уотсона и Рейнер (1920) «Малыш Альберт» показала, что фобию можно сформировать за несколько повторений: ребёнок начал бояться белой крысы после того, как её предъявление несколько раз сопровождалось громким звуком. Многие фобии формируются именно так — однократно или серией болезненных ассоциаций.

Викарное обучение

Мы можем «научиться» фобии, наблюдая страх у значимого взрослого. Ребёнок, чья мама паникует в самолёте, с высокой вероятностью разовьёт страх полётов даже без личного негативного опыта (Mineka & Cook, 1993, исследования с приматами).

Эволюционная подготовленность

Мартин Зелигман (1971) показал, что мы быстрее формируем фобии к объектам, эволюционно опасным для наших предков (змеи, пауки, высота, темнота), чем к современным реально опасным (автомобили, электророзетки). Это «биологическая предзаготовка».

Психодинамические причины

Фрейд в «Маленьком Гансе» (1909) и более поздних работах рассматривал фобию как смещение: внутренний конфликт или запретное желание «переносятся» на внешний объект, потому что страх внешнего объекта легче переносить, чем страх собственных импульсов. Современные психоаналитики развивают эту идею: фобия часто прикрывает более глубинную тревогу.

Почему фобии не уходят сами

Избегание как ловушка

Каждое успешное избегание фобической ситуации даёт быстрое облегчение и тем самым подкрепляет страх: мозг учится, что «без объекта страха хорошо, значит, он действительно опасен». Чем дольше избегание, тем прочнее фобия.

Зона безопасности сужается

Со временем человек обнаруживает, что он избегает не только лифтов, но и торговых центров (там лифты), не только самолётов, но и поездок (там может быть пробка, замкнутость). Зона комфорта прогрессивно сужается.

Смещённый источник тревоги

Если фобия — это смещение более глубокой тревоги, простое преодоление страха перед конкретным объектом ничего не решает: тревога находит новый объект и появляется новая фобия. Это часто видно в клинической практике: «вылечили» страх собак — появился страх высоты.

Психоаналитический подход к работе с фобиями

При фобиях психоанализ работает на двух уровнях. Первый — постепенная работа с самим симптомом, без форсированного «погружения». Часто уже одного факта, что тревогу можно выдержать в присутствии другого человека, оказывается достаточно, чтобы её интенсивность снизилась. Второй уровень — исследование того, что именно скрывается за фобическим объектом, какие более глубинные конфликты он замещает. Когда это становится осознанным, фобический симптом теряет свою защитную функцию и постепенно ослабевает. По данным Milrod et al. (American Journal of Psychiatry, 2007), психодинамическая терапия панических расстройств и фобий показывает эффективность, сопоставимую с КПТ. На практике — заметные изменения обычно происходят за 4–8 месяцев работы; полное освобождение от фобии — за 12–18 месяцев.